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各市、州、縣人民政府，省政府各部門：

為實現社會公平正義、增進人民群眾福祉、保障城鄉居民基本權益、推動城鄉協調發展，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）和《省人民政府關于印發湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案的通知》（鄂政發〔2016〕20號）精神，就建立城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，提出如下意見：

一、基本原則

堅持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應，確保人民群眾有更多的獲得感。堅持“籌資互助共濟、費用共同分擔”，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益。堅持基金“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余”，實現制度可持續發展。堅持與大病保險、醫療救助和精準扶貧等制度和政策相銜接，為城鄉居民提供優質便捷高效的服務。

二、覆蓋范圍

除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，均納入城鄉居民醫保覆蓋范圍，不受戶籍限制。城鄉居民不能同時參加職工基本醫療保險和城鄉居民醫保，不得重復享受職工基本醫療保險和城鄉居民醫保待遇。

三、基金籌集

（一）籌資方式。城鄉居民醫保基金按照個人繳費與政府補貼相結合的方式籌集。鼓勵有條件的鄉鎮（街道）、村（社區）或其他社會經濟組織給予扶持或資助。逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。城鄉居民醫保財政補助資金由各級人民政府按規定比例分擔，各級人民政府應將城鄉居民醫保補助資金納入年度預算，并及時足額撥付到位。

（二）籌資標準。以市（州）為單位統一制定具體的年度個人繳費和本級財政補助標準，并嚴格執行國家和省規定的籌資政策。鼓勵各地積極探索建立個人繳費與城鄉居民人均可支配收入相銜接的繳費動態調整機制，合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

（三）參保繳費。城鄉居民參保實行年繳費制，原則上以家庭為單位參保，由所在村（社區）負責辦理居民個人參保登記和繳費手續。在校學生、在園（所）幼兒原則上以學校（園、所）為單位集中參保登記繳費。繳費期原則上為當年9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相應的城鄉居民醫保待遇（在校大學生的待遇享受期各地可另行規定）。

新生兒父母任意一方參加省內基本醫療保險并按規定繳費的，新生兒可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續，免繳當年參保費用，自出生之日起享受當年醫保待遇，次年以新生兒本人身份參保繳費。

城鄉居民醫保個人繳費統一由地稅部門征收。各級人民政府及有關部門要認真做好擴面征繳工作，避免重復參保，確保應保盡保。

（四）資助繳費。對特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，參加城鄉居民醫保所需個人繳費資金給予全額資助。

精準扶貧建檔立卡貧困人口的資助繳費政策按《中共湖北省委湖北省人民政府關于貫徹實施〈中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰的決定〉的意見》（鄂發〔2016〕6號）文件規定執行。

低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及市州縣人民政府批準的其他特殊困難人員，參加城鄉居民醫保所需個人繳費部分由當地人民政府給予補貼，資助辦法由市州縣人民政府制定。

按規定享受資助政策的困難人員，參加城鄉居民醫保所需個人繳費資金，由相應的職能部門負責落實。同一人員同時符合多種資助繳費政策時，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復資助。

四、保障待遇

（一）門診待遇。城鄉居民醫保門診待遇包括普通門診統籌待遇和門診特殊慢性病待遇。各地應結合實際，根據基金承受能力，合理制定門診統籌支付政策，合理確定門診特殊慢性病病種范圍和待遇水平，逐步提高門診保障水平。將基層醫療衛生機構一般診療費按規定納入門診支付范圍，探索開展日間手術。

（二）住院待遇。各地應合理確定一、二、三級醫療機構住院起付標準和支付比例。住院起付標準原則上按上上年度同級醫療機構城鄉居民醫保參保人員次均住院費用10%左右的比例確定，政策范圍內的住院費用支付比例保持在75%左右，各級別醫療機構的支付比例差額控制在15%左右。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。鼓勵各地合理確定參保人員跨統籌區轉診住院起付標準及支付比例，促進分級診療制度建設，引導患者理性就醫、有序就醫。

（三）生育待遇。符合生育政策的城鄉居民醫保參保人員住院分娩，發生的符合規定的醫療費用納入城鄉居民醫保住院統籌基金支付范圍，各地可根據基金承受能力，予以定額結算；符合規定的產前檢查費用也可納入門診統籌基金支付范圍。

（四）待遇銜接。按照國家和省的相關規定，落實特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員和喪失勞動能力的殘疾人等群體的醫療保險待遇。對精準扶貧建檔立卡貧困人口，繼續執行醫療保障精準扶貧政策。

各市（州）要綜合當地經濟發展水平、醫療資源分布狀況、醫療消費水平、籌資標準、物價指數等因素，合理確定城鄉居民醫保待遇水平，妥善處理原城鎮居民醫保與新農合的政策差異，切實做好城鄉居民醫保和大病保險的接續工作，落實大病保險待遇，確保各項制度的平穩銜接；要結合當地實際，通過開展門診特殊慢性病管理或實行單病種付費等方式，將原新農合納入重大疾病醫療保障工作試點的病種和門診重癥慢性病病種納入城鄉居民醫保管理范圍，確保原有待遇不降低。

五、醫保管理

（一）統一目錄管理。城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準目錄，實行省級管理，由省人力資源和社會保障廳按照“臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受”的原則統一制定。各地要嚴格執行醫保目錄管理制度，并落實好國家基本藥物制度。

（二）實行市級統籌。城鄉居民醫保按“統一籌資標準、統一待遇政策、統一經辦流程、統一信息系統”的要求，依照“預算管理、基金調劑、風險共擔”的原則，實行市級統籌。鼓勵有條件的地方實行市（州）基金統一核算管理。各市（州）要結合實際，明確縣（市、區）人民政府城鄉居民醫保基金管理責任，完善基金分級管理辦法，充分調動和發揮縣（市、區）人民政府、人力資源社會保障行政部門和醫保經辦機構加強基金管理的積極性和主動性。

（三）改革支付方式。深化醫療保險支付方式改革，堅持“總額預算、過程管理、超支分擔、結余留用”的原則，建立健全醫保經辦機構與醫療機構的談判協商、考核評估、風險分擔及獎勵約束機制，促進醫療機構主動控制醫療費用。推進按病種付費、按人頭付費等復合型付費方式改革，探索開展按疾病診斷相關組（DRGs）付費和針對慢性病患者的按人頭打包付費，切實發揮醫保支付方式規范、引導、激勵和約束醫療服務行為的積極作用，推進醫療、醫保、醫藥的“三醫聯動”，促進健康中國建設。

（四）創新管理機制。實行醫保服務協議管理。完善定點醫藥機構協議管理辦法，通過協議明確醫保經辦機構和定點醫藥機構雙方的權利義務。建立健全醫保協議機構考核評價機制和準入退出機制，將醫療服務監管從醫療機構延伸至醫務人員，從經辦管理延伸至信用管理。

強化醫保服務社會監督。建立第三方監督評估制度，組建醫療保險評鑒專家委員會，獨立開展醫保服務監督評估工作；建立醫療機構醫療費用公示制度、醫保服務社會滿意度調查制度，完善醫療保險社會監督機制。

探索醫保服務第三方參與。鼓勵各統籌區從實際出發，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與大病保險、異地就醫、意外傷害等醫療保障經辦服務。

六、基金管理

（一）完善管理制度。城鄉居民醫保基金執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度；基金納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。

（二）實行風險預警。建立基金風險雙向預警機制，對基金運行實行動態分析和監控。市州縣統籌基金當年節余率低于5%或超過25%時，市州縣人力資源社會保障部門應會同財政部門提出基金預警意見，報同級人民政府批準后實施。風險預警辦法由市（州）人民政府制定，報省人力資源和社會保障廳備案。

（三）強化監督檢查。健全監管機制。建立健全醫保基金管理使用內外部監督制約機制，嚴格實行責任追究制度。堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。人力資源社會保障行政部門和醫保經辦機構要切實履行監督責任，對城鄉居民醫保基金的管理使用情況進行定期和不定期監督檢查，發現問題及時督促整改；財政、審計部門要按照各自職責，對醫保基金的管理和運行情況實施監督。

創新監管手段。健全醫保信息庫，做好信息標準化工作，優化信息監控手段，利用醫保大數據，建立醫保費用監控預警和數據分析平臺，強化醫保智能審核和實時監控。

明確監管責任。衛生計生部門要切實履行醫療管理職責，全面規范醫療服務行為。醫保經辦機構要切實履行對定點醫藥機構的監管職責，嚴格按協議約定處理違規行為，對涉嫌違法的，應及時報告人力資源社會保障行政部門。人力資源社會保障行政部門對經辦機構報告的違法行為，應依法作出行政處罰決定；對涉及其他部門職責的，應提請相關部門依法處理；對涉嫌犯罪的，應移送司法機關追究刑事責任。

七、加強信息化建設

各級人民政府要高度重視、大力推進醫療保險信息化建設。要遵循“金保工程”統一規劃和統一標準，按照數據向上集中、服務向下延伸的原則，建設全省統一的城鄉居民醫保信息系統，支持全省城鄉居民醫保業務經辦、公共服務、基金監管、宏觀決策。加強城鄉居民醫保異地轉移、異地就醫、醫療服務智能監控信息系統建設；加快城鄉居民社會保障卡發放進度，推進社會保障卡在城鄉居民醫保參保繳費、費用結算等業務中的應用；加快推進人力資源社會保障部門與衛生計生部門的網絡連通，實現業務網絡向基層區域衛生信息平臺和鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療機構延伸；做好城鄉居民醫保信息系統與民政部門、有關商業保險機構信息系統的銜接工作，實現必要的信息交換和數據共享，為參保群眾提供基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”服務。

八、保障實施

（一）加強組織領導。省人民政府負責全省城鄉居民醫保制度的整體規劃、綜合管理和指導監督工作。市（州）人民政府負責擬訂本區域內城鄉居民醫保政策、醫保管理服務辦法并組織實施。縣（市、區）人民政府負責組織做好本區域內城鄉居民參保登記、保費征繳、政策落實、經辦服務和運行保障等工作。鄉鎮（街道）負責本轄區內城鄉居民醫保相關服務工作。

（二）加強隊伍建設。根據城鄉居民醫保制度建設工作需要，合理設置機構、配置編制，加強城鄉居民醫保經辦工作力量。加強鄉鎮（街道）、村（社區）城鄉居民醫保服務體系建設，夯實鄉鎮（街道）社會保障服務平臺，加強鄉鎮（街道）醫保經辦服務力量，落實駐村（社區）城鄉居民醫保村級協管員責任。加強醫保隊伍思想作風和黨風廉政建設，確保醫保隊伍政治過硬、業務過硬、責任過硬、紀律過硬、作風過硬。

（三）落實部門責任。人力資源社會保障部門負責城鄉居民醫保的綜合管理、政策制定和經辦服務工作；機構編制部門負責落實機構編制調整工作，根據管理和經辦工作需要，合理設置機構、配置編制；發展改革部門負責將城鄉居民醫保工作納入經濟社會發展規劃；教育部門負責督促學校（幼兒園）配合做好學生（幼兒）參保登記繳費工作；公安部門負責定期提供本轄區城鄉戶籍人口和流動人口基本信息，依法打擊涉及醫療保險領域的保險詐騙犯罪；民政部門負責認定困難對象，落實特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員等困難群眾參保個人繳費資助政策，做好醫療救助工作，加強醫療救助與城鄉居民醫保、大病保險的有效銜接；財政部門負責完善基金財務管理制度和會計制度，落實財政補助政策，會同相關部門做好醫保基金監管工作；衛生計生部門負責做好醫療服務管理工作，認定嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份，落實其參保個人繳費資助和特殊待遇補助政策，做好疾病應急救助工作；審計部門負責做好醫保基金的審計工作；地稅部門負責做好城鄉居民醫保個人繳費征收工作；扶貧部門負責認定精準扶貧建檔立卡貧困人口的身份，落實其參保個人繳費資助政策，向同級醫保經辦機構、民政醫療救助經辦機構提供精準扶貧建檔立卡貧困人口的動態變化基礎信息；殘聯組織負責做好喪失勞動能力殘疾人的身份確認工作，落實其參保個人繳費資助政策；經信、物價、食品藥品監管、保監等部門根據各自職能，配合做好城鄉居民醫保制度建設的相關工作。

（四）加強宣傳引導。實施城鄉居民醫保制度，對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會意義重大、影響深遠。各級人民政府及有關部門要高度重視政策宣傳和輿論引導工作，準確解讀醫保政策、妥善回應公眾關切、合理引導社會預期，努力營造制度實施的良好氛圍。